医保病历评审方案模板

一、评审目的 医保病历评审是医保管理的一项重要工作，其目的是确保医保资金的安全和有效使用，提高医疗服务质量，满足患者需求。为了实现这一目标，本方案制定了一套医保病历评审方案，为医保病历评审工作提供指导。

二、评审流程

1.病历准备：病历评审前，需准备好医保病历和相关资料。
2. 病历审查：由医保管理人员对病历进行审查，审查内容包括病历完整性、规范性、真实性等。
3. 病历评分：根据医保病历审查结果，对病历进行评分。评分标准根据病历的不同方面制定，如医疗费用、医疗服务、医疗质量等。
4. 评审结果：根据病历评分结果，对病历进行评审，评审结果分为通过、不通过、暂不通过。
5. 整改落实：对于不通过的病历，医保管理人员需对病历进行整改落实，整改措施包括病历修改、补充资料等。 6. 结果反馈：将评审结果及时反馈给病历提供者，对评审结果不通过的病历，医保管理人员需及时向医疗机构及医保管理部门报告。

三、评审标准

1.医疗费用：病历中的医疗费用必须真实、准确、合法，且与病情相符。
2. 医疗服务：病历中的医疗服务必须符合医疗规范，提供的医疗服务必须合理、必要。
3. 医疗质量：病历中的医疗服务质量必须达到医疗质量标准，患者满意度良好。
4. 病历规范性：病历中的信息必须规范、完整、准确，病历格式必须符合医保病历格式要求。
5. 病历真实性：病历中的信息必须真实，不得篡改、伪造。

四、病历评审结果处理

1.通过：病历评审结果为通过，医保管理部门对病历进行备案管理，病历费用按规定支付。
2. 不通过：病历评审结果为不通过，医保管理部门要求病历提供者进行整改落实，整改措施完成后重新提交病历申请。
3. 暂不通过：病历评审结果为暂不通过，医保管理部门要求病历提供者进行整改落实，整改措施完成后再次提交病历申请。 五、实施要求

1.医保管理人员要认真学习本方案，熟悉医保病历评审标准，掌握病历评审流程。
2. 病历提供者要积极配合医保管理人员开展病历评审工作，对评审结果进行整改落实。
3. 医保管理部门要定期对病历评审工作进行检查，对不规范、不合法的病历进行处理。
4. 病历评审结果要纳入医保管理人员的绩效考核，对评审结果不通过的病历，要追究相关责任。 六、附则 本方案自发布之日起执行，原有的病历评审方案同时废止。 【说明】 本文仅为示范性文章，如需正式应用，请根据具体情况进行修改和完善。