发展骨科病人计划书

一、患者基本信息

1.患者姓名：张三
2. 性别：男
3. 年龄：45岁
4. 婚姻状况：已婚
5. 职业：个体户

二、病情概述 6. 主诉：右腰酸痛、左腰痛，行走受限 7. 既往史：无明显疾病史 8. 家族史：无明显家族病史

三、体格检查 9. 一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常 10. 皮肤：色泽正常，弹性良好，无皮疹，无瘀斑 1

1.神经系统：生理反射正常，无异常体征 1
2. 肺：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰 1
3. 心：心率齐，心音清晰，无杂音 1
4. 肝：无肿大，无压痛 1
5. 脾：无肿大，无压痛 16. 肾：无肿大，无压痛

四、辅助检查 17. 血液：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等指标均正常 18. X线：显示双肾正常大小，无明显异常 19. CT：显示双肾正常大小，无明显异常 20. MR：显示双肾正常大小，无明显异常 五、诊断 根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，考虑到可能为腰部肌肉劳损、椎间盘突出、脊柱结核等疾病，但通过对各项检查的排除，排除了这些可能性，故考虑诊断为：腰肌劳损。 六、治疗 2

1.休息：患者应卧床休息，避免腰部活动，腰部可使用冰袋冷敷 2
2. 物理治疗：患者可进行腰部按摩、针灸、理疗等物理治疗方法 2
3. 药物治疗：患者可口服非甾体抗炎药物，如布洛芬、阿司匹林等药物缓解疼痛 2
4. 功能锻炼：患者可根据医生指导，进行腰部肌肉锻炼，增强腰部肌肉力量 七、预