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一、病情概述
1.1 患者信息
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
联系方式：13888888888
1.2 病情描述
患者张三，45岁，男性，出现咳嗽、咳痰、气短3天，无明显发热、胸痛、咯血等症状，无畏寒寒战、发热等诱因，无畏酸、甜、苦、辣、油腻等食物刺激。患者无其他慢性疾病史，过敏史及家族史。
二、辅助检查
2.1 一般检查
患者一般情况良好，神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。心肺听诊未闻及干湿罗音。实验室检查：白细胞总数正常，分类正常，血沉、C-反应蛋白升高。
2.2 影像学检查
胸部X线平片：右肺上叶见片状阴影，边缘较整齐，密度不均匀，呈毛玻璃样，未见明显液平面。结合临床表现，考虑为肺炎。
2.3 实验室检查
血常规：白细胞总数正常，分类正常，血沉、C-反应蛋白升高。
2.4 其他检查
肝功能、肾功能、电解质、尿常规等检查均未见异常。
三、治疗方案
3.1 治疗目的
3.1.1 缓解症状
3.1.2 控制感染
3.1.3 改善通气功能
3.2 治疗原则
3.2.1 早期、联合、适量、个体化
3.2.2 静脉用药，推崇口服给药
3.2.3 联合应用抗生素，注意抗生素敏感性
3.2.4 应用抗炎药物，对症治疗
3.3 用药方案
3.3.1 抗感染药物
（1）青霉素：200万单位，qd，连用3天
（2）头孢：500万单位，qd，连用3天
（3）大环内酯类：160万单位，qd，连用3天
（4）抗炎药物：布洛芬缓释片，100mg，qd，连用5天
3.3.2 免疫调节药物
（1）地塞米松：10mg，qd，连用3天
（2）甲泼尼龙：40mg，qd，连用3天
3.4 用药剂量
3.4.1 抗感染药物
（1）青霉素：200万单位，qd
（2）头孢：500万单位，qd
（3）大环内酯类：160万单位，qd
（4）抗炎药物：布洛芬缓释片：100mg，qd
3.4.2 免疫调节药物
（1）地塞米松：10mg，qd
（2）甲泼尼龙：40mg，qd
3.5 用药时间
3.5.1 抗感染药物
（1）青霉素：qd，连用3天
（2）头孢：qd，连用3天
（3）大环内酯类：qd，连用3天
（4）抗炎药物：qd，连用5天
3.5.2 免疫调节药物
（1）地塞米松：qd，连用3天
（2）甲泼尼龙：qd，连用3天
四、随访与转诊
4.1 随访
患者应于治疗结束后7天、14天、28天进行随访，检查病情变化、药物疗效及不良反应。
4.2 转诊
如患者治疗后未见明显好转或出现严重不良反应，应建议患者及时就诊。
