【照护计划书】
一、患者基本信息
患者：XXX，男，65岁
二、患者疾病状况
患者为XXX（具体疾病在此不做描述），目前病情为（具体病情在此不做描述），医生建议患者进行（具体治疗方案在此不做描述）。
三、照护计划

1. 生活照护
2. 饮食照护
3. 排泄照护
4. 休息照护
5. 安全照护
四、执行人及负责时间

1. 执行人：XXX（具体执行人姓名）
2. 负责时间：从（具体开始时间）至（具体结束时间）
五、照护记录

1. 每日生活照护记录
2. 饮食记录
3. 排泄记录
4. 休息记录
5. 安全记录
六、评估与调整

1. 评估：根据患者的病情、身体状况及照护执行情况，对照护计划进行评估。
2. 调整：根据评估结果，对照护计划进行调整。
七、附录

1. 患者家属联系方式
2. 医生联系方式
3. 照护记录表格
注：本照护计划书为示范文本，仅供参考，请根据患者具体情况进行调整。