医院放疗计划书

编号：LZH/KG-001

文件编号：LZH/KG-001-2022

文件名称：放疗计划书

申请人：李华

申请人科室：肿瘤科

申请人联系方式：13888888888

申请日期：2022年12月18日

附录：
1. 患者基本信息

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

婚姻状况：已婚

职业：工程师

身份证号：370101198801012345678

联系电话：13888888888

电子邮箱：zhangsan@example.com

住址：山东省青岛市市南區業山路26号

邮政编码：370101

备注：

• 患者病情：右肺癌


• 放疗部位：肿瘤控制


• 放疗方式：钴60放疗机


• 放疗次数：30次


• 放疗剂量：3G


• 放疗时间：2022年12月19日至2022年12月27日


• 申请人签名：


• 申请人日期：

附录：2. 放疗计划

钴60放疗机

LZH/KG-001

放疗次数：30次

放疗剂量：3G

放疗时间：2022年12月19日至2022年12月27日

附：患者自述

本人自述右肺癌，患者平时身体健康，无明显不适。患者既往无手术史及药物过敏史。

申请人承诺：本计划书所列内容真实、准确、完整。如有不实之处，申请人在收到本通知后30日内向申请人所在医院肿瘤科申请撤销。

申请人签名：

李华

2022年12月18日