1. 基本信息

1.1 患者姓名：张三

1.2 性别：男

1.3 年龄：45 岁

1.4 职业：工人

1.5 入院时间：2022 年 12 月 18 日

1.6 入院科室：骨科

1.7 床位号：101
二、

2. 病情概述

2.1 患者因车祸受伤，致左髋部疼痛、活动受限，右髋部皮肤破损，活动时疼痛加剧。
2.2 查体：神志清楚，精神可，呼吸平稳，左侧髋部压痛，右髋部皮肤红肿。
2.3 实验室检查：白细胞总数正常，但粒细胞计数升高。
三、

3. 护理诊断

3.1 疼痛：急性（1 分）；持续性（1 分）；自发性（1 分）；影响生活（1 分）；需给予药物治疗（1 分）；需给予物理疗法（1 分）；需给予心理支持（1 分）；需告知患者预后（1 分）。
3.2 活动受限：急性（1 分）；持续性（1 分）；影响生活（1 分）；需给予活动指导（1 分）；需告知患者功能锻炼方法（1 分）；需告知患者预防并发症（1 分）。
3.3 皮肤黏膜破损：急性（1 分）；持续性（1 分）；影响生活（1 分）；需清洁创面（1 分）；需指导患者更换敷料（1 分）；需告知患者注意饮食（1 分）。
四、

4. 护理措施

4.1 卧床休息：患者应绝对卧床休息，限制活动，以防加重髋部疼痛、损伤。
4.2 髋部固定：患者取平卧位，髋部垫高，防止髋部疼痛和活动受限。
4.3 疼痛护理：定时给药，控制疼痛，必要时给予神经阻滞剂。
4.4 活动指导：患者行关节活动训练，促进髋部恢复功能。
4.5 心理支持：告知患者及家属骨折愈合需要时间，保持乐观心态，指导患者正确活动。
五、

5. 护理记录

5.1 病历记录：患者车祸受伤，致左髋部疼痛、活动受限，右髋部皮肤破损，活动时疼痛加剧。查体：神志清楚，精神可，呼吸平稳，左侧髋部压痛，右髋部皮肤红肿。实验室检查：白细胞总数正常，但粒细胞计数升高。
5.2 护理记录：患者因车祸受伤，致左髋部疼痛、活动受限，右髋部皮肤破损，活动时疼痛加剧。护理诊断：疼痛、活动受限、皮肤黏膜破损、心理支持、髋部固定、药物护理、功能锻炼指导。护理措施：卧床休息、髋部固定、按时服药、活动指导、心理支持、告知预后。

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