明天医疗计划书

一、病情概述

患者：张三，男，45岁，因突发性右上腹剧痛、恶心呕吐、发热3小时入院。无手术史，无药物过敏史。

二、病史调查

患者否认手术史，无药物过敏史。既往体格检查：血压120/80mmHg，神志清楚，精神可，呼吸平稳，心率齐，律齐。

三、临床表现

患者突发性右上腹剧痛，恶心呕吐，发热3小时，无黄疸，无恶心呕吐，无腹痛，无发热。

四、辅助检查

1. 实验室检查：白细胞总数正常，中性粒细胞比例升高。
2. 影像学检查：CT提示肝左叶轻度结节，肝门部稍高密度影。
3. 血液检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质均正常。

五、诊断

根据临床表现、实验室检查及影像学检查结果，考虑患者为急性胆囊炎并发胆管炎，应尽快进行手术治疗。

六、治疗方案

1. 保守治疗：抗感染、抗炎治疗，密切观察病情变化。
2. 手术治疗：经皮肝胆管镜胆管引流术。

七、预期效果

1. 疼痛得到缓解，患者症状明显改善。
2. 胆管炎得到控制，患者发热、恶心呕吐症状消退。
3. 术后恢复良好，患者未发生并发症。

八、医疗护理措施

1. 严格执行无菌操作，防止感染。
2. 密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
3. 保持大便通畅，避免便秘。
4. 观察患者有无黄疸、肝大等不良反应，及时报告。
5. 定期随访，确保患者